붙임 2. 참가신청서

2008년도 세브란스병원 QI종합학술대회 참가 신청서

성명
소속기관
부서/직책
소속기관 주소
근무처 전화번호
휴대폰
E-Mail

□ 다음 3 부문 중 한 부문을 선택하여(☑) 주시기 바랍니다.

☐ 환자 진료 부문 (80명 정원)

☐ 환자 권리 및 교육 부문 (120명 정원)

☐ 감염관리 및 시설안전 부문 (100명 정원)

본인은 2008년도 세브란스병원 QI종합학술대회에 참가를 신청합니다.

2009년   월   일

신청인___________(인 또는 서명)

※ 참가신청방법

위 참가 신청서를 작성하시어 E-mail이나 Fax로 보내주시고, 참가비는 아래 계좌로 입금하여 주시기 바랍니다.

▶ E-mail: qioffice@yuhs.ac Fax : 02-363-2398

▶ Tel: 세브란스병원 적정진료관리실 02-2228-5102, 5104

▶ 등록기간: 2009년 1월 31일(토)

▶ 참가비송금: 우리은행 279-088136-02-001 (예금주: 천자혜)

※ 입금자명과 신청자명이 동일하게 입금하여 주시기 바랍니다.

▶ 참가비 : 3만원 (교재비 포함, 중식 제공)

※ 등록비는 1월 31일(토)까지 입금하여 주시기 바랍니다.

1월 31일까지 등록비 입금이 안 되면 등록이 자동 취소됩니다.

(선착순 인원제한이 있으니 필히 ‘사전등록’을 하시기 바라며, 당일현장등록은 불가합니다.)