1.6 질 향상과 환자안전

질 향상 활동 체계

1) [질 향상 활동 지원 체계] <보완>	1

질 향상 자료수집 및 모니터링

2) [질 향상 자료 수집 및 모니터링] <신규>	6

질 향상 개선활동 시행 및 유지

3) [질 향상 활동 직원 이해도]	8

4) [질 향상 활동 성과] <보완>	10

환자안전관리

5) [환자안전 관리체계] <신규>	14

6) [환자안전 보장활동] <보완>	17

[질 향상과 환자안전 교육] <이동: 1.2 인력관리>

>

1.3 진료체계

리더쉽

1) [리더쉽] <신규>	1

진료서비스 제공체계

2) [예약제도의 운영] <통합>

3) [진료 관련 서비스 제공] <통합>

4) [입퇴원 환자관리체계] <보완>

진료의뢰 및 자원연계

5) [의료기관내 진료의뢰체계]

6) [의료기관간 진료의뢰체계] <보완>
7) [사회복지 서비스] <보완>

보건의료정책 준수도

8) [선택진료제 운영]

9) [의료기관 회계준칙 준수]

1.3 진료체계

리더쉽

1) [리더쉽] <신규>	1

진료서비스 제공체계

2) [예약제도의 운영] <통합>

3) [진료 관련 서비스 제공] <통합>

4) [입퇴원 환자관리체계] <보완>

진료의뢰 및 자원연계

5) [의료기관내 진료의뢰체계]

6) [의료기관간 진료의뢰체계] <보완>
7) [사회복지 서비스] <보완>

보건의료정책 준수도

8) [선택진료제 운영]

9) [의료기관 회계준칙 준수]

1.2 인력관리

인사관리체계

1) [인사관리기획] <신규>	1

2) [인사정보관리]	3

3) [인력평가] <신규>	5

직원교육

4) [직원교육체계] <신규>	6

5) [의사직 교육] <통합>	7

6) [간호직 교육]

7) [일반직원 교육]

의료인력 인력충족성

8) [의사인력 충족성] <통합>	10

9) [간호인력 충족성] <통합>	12

1.2 인력관리

인사관리체계

1) [인사관리기획] <신규>	1

2) [인사정보관리]	3

3) [인력평가] <신규>	5

직원교육

4) [직원교육체계] <신규>	6

5) [의사직 교육] <통합>	7

6) [간호직 교육]

7) [일반직원 교육]

의료인력 인력충족성

8) [의사인력 충족성] <통합>	10

9) [간호인력 충족성] <통합>	12

1.3 진료체계

리더쉽

1) [리더쉽] <신규>	1

진료서비스 제공체계

2) [예약제도의 운영] <통합>

3) [진료 관련 서비스 제공] <통합>

4) [입퇴원 환자관리체계] <보완>

진료의뢰 및 자원연계

5) [의료기관내 진료의뢰체계]

6) [의료기관간 진료의뢰체계] <보완>
7) [사회복지 서비스] <보완>

보건의료정책 준수도

8) [선택진료제 운영]

9) [의료기관 회계준칙 준수]

1.2 인력관리

인사관리체계

1) [인사관리기획] <신규>	1

2) [인사정보관리]	3

3) [인력평가] <신규>	5

직원교육

4) [직원교육체계] <신규>	6

5) [의사직 교육] <통합>	7

6) [간호직 교육]

7) [일반직원 교육]

의료인력 인력충족성

8) [의사인력 충족성] <통합>	10

9) [간호인력 충족성] <통합>	12

1.2 인력관리

인사관리체계

1) [인사관리기획] <신규>	1

2) [인사정보관리]	3

3) [인력평가] <신규>	5

직원교육

4) [직원교육체계] <신규>	6

5) [의사직 교육] <통합>	7

6) [간호직 교육]

7) [일반직원 교육]

의료인력 인력충족성

8) [의사인력 충족성] <통합>	10

9) [간호인력 충족성] <통합>	12

1.2 인력관리

인사관리체계

1) [인사관리기획] <신규>	1

2) [인사정보관리]	3

3) [인력평가] <신규>	5

직원교육

4) [직원교육체계] <신규>	6

5) [의사직 교육] <통합>	7

6) [간호직 교육]

7) [일반직원 교육]

의료인력 인력충족성

8) [의사인력 충족성] <통합>	10

9) [간호인력 충족성] <통합>	12

1.2 인력관리

인사관리체계

1) [인사관리기획] <신규>	1

2) [인사정보관리]	3

3) [인력평가] <신규>	5

직원교육

4) [직원교육체계] <신규>	6

5) [의사직 교육] <통합>	7

6) [간호직 교육]

7) [일반직원 교육]

의료인력 인력충족성

8) [의사인력 충족성] <통합>	10

9) [간호인력 충족성] <통합>	12

1.3 진료체계

리더쉽

1) [리더쉽] <신규>	1

진료서비스 제공체계

2) [예약제도의 운영] <통합>

3) [진료 관련 서비스 제공] <통합>

4) [입퇴원 환자관리체계] <보완>

진료의뢰 및 자원연계

5) [의료기관내 진료의뢰체계]

6) [의료기관간 진료의뢰체계] <보완>
7) [사회복지 서비스] <보완>

보건의료정책 준수도

8) [선택진료제 운영]

9) [의료기관 회계준칙 준수]

1.3 진료체계

리더쉽

1) [리더쉽] <신규>	1

진료서비스 제공체계

2) [예약제도의 운영] <통합>

3) [진료 관련 서비스 제공] <통합>

4) [입퇴원 환자관리체계] <보완>

진료의뢰 및 자원연계

5) [의료기관내 진료의뢰체계]

6) [의료기관간 진료의뢰체계] <보완>
7) [사회복지 서비스] <보완>

보건의료정책 준수도

8) [선택진료제 운영]

9) [의료기관 회계준칙 준수]

1.2 인력관리

인사관리체계

1) [인사관리기획] <신규>	1

2) [인사정보관리]	3

3) [인력평가] <신규>	5

직원교육

4) [직원교육체계] <신규>	6

5) [의사직 교육] <통합>	7

6) [간호직 교육]

7) [일반직원 교육]

의료인력 인력충족성

8) [의사인력 충족성] <통합>	10

9) [간호인력 충족성] <통합>	12

1.2 인력관리

인사관리체계

1) [인사관리기획] <신규>	1

2) [인사정보관리]	3

3) [인력평가] <신규>	5

직원교육

4) [직원교육체계] <신규>	6

5) [의사직 교육] <통합>	7

6) [간호직 교육]

7) [일반직원 교육]

의료인력 인력충족성

8) [의사인력 충족성] <통합>	10

9) [간호인력 충족성] <통합>	12

1.3 진료체계

리더쉽

1) [리더쉽] <신규>	1

진료서비스 제공체계

2) [예약제도의 운영] <통합>

3) [진료 관련 서비스 제공] <통합>

4) [입퇴원 환자관리체계] <보완>

진료의뢰 및 자원연계

5) [의료기관내 진료의뢰체계]

6) [의료기관간 진료의뢰체계] <보완>
7) [사회복지 서비스] <보완>

보건의료정책 준수도

8) [선택진료제 운영]

9) [의료기관 회계준칙 준수]

1.2 인력관리

인사관리체계

1) [인사관리기획] <신규>	1

2) [인사정보관리]	3

3) [인력평가] <신규>	5

직원교육

4) [직원교육체계] <신규>	6

5) [의사직 교육] <통합>	7

6) [간호직 교육]

7) [일반직원 교육]

의료인력 인력충족성

8) [의사인력 충족성] <통합>	10

9) [간호인력 충족성] <통합>	12

1.2 인력관리

인사관리체계

1) [인사관리기획] <신규>	1

2) [인사정보관리]	3

3) [인력평가] <신규>	5

직원교육

4) [직원교육체계] <신규>	6

5) [의사직 교육] <통합>	7

6) [간호직 교육]

7) [일반직원 교육]

의료인력 인력충족성

8) [의사인력 충족성] <통합>	10

9) [간호인력 충족성] <통합>	12

1.2 인력관리

인사관리체계

1) [인사관리기획] <신규>	1

2) [인사정보관리]	3

3) [인력평가] <신규>	5

직원교육

4) [직원교육체계] <신규>	6

5) [의사직 교육] <통합>	7

6) [간호직 교육]

7) [일반직원 교육]

의료인력 인력충족성

8) [의사인력 충족성] <통합>	10

9) [간호인력 충족성] <통합>	12

1.2 인력관리

인사관리체계

1) [인사관리기획] <신규>	1

2) [인사정보관리]	3

3) [인력평가] <신규>	5

직원교육

4) [직원교육체계] <신규>	6

5) [의사직 교육] <통합>	7

6) [간호직 교육]

7) [일반직원 교육]

의료인력 인력충족성

8) [의사인력 충족성] <통합>	10

9) [간호인력 충족성] <통합>	12

1.3 진료체계

리더쉽

1) [리더쉽] <신규>	1

진료서비스 제공체계

2) [예약제도의 운영] <통합>

3) [진료 관련 서비스 제공] <통합>

4) [입퇴원 환자관리체계] <보완>

진료의뢰 및 자원연계

5) [의료기관내 진료의뢰체계]

6) [의료기관간 진료의뢰체계] <보완>
7) [사회복지 서비스] <보완>

보건의료정책 준수도

8) [선택진료제 운영]

9) [의료기관 회계준칙 준수]

1.2 인력관리

인사관리체계

1) [인사관리기획] <신규>	1

2) [인사정보관리]	3

3) [인력평가] <신규>	5

직원교육

4) [직원교육체계] <신규>	6

5) [의사직 교육] <통합>	7

6) [간호직 교육]

7) [일반직원 교육]

의료인력 인력충족성

8) [의사인력 충족성] <통합>	10

9) [간호인력 충족성] <통합>	12

1.2 인력관리

인사관리체계

1) [인사관리기획] <신규>	1

2) [인사정보관리]	3

3) [인력평가] <신규>	5

직원교육

4) [직원교육체계] <신규>	6

5) [의사직 교육] <통합>	7

6) [간호직 교육]

7) [일반직원 교육]

의료인력 인력충족성

8) [의사인력 충족성] <통합>	10

9) [간호인력 충족성] <통합>	12

1.3 진료체계

리더쉽

1) [리더쉽] <신규>	1

진료서비스 제공체계

2) [예약제도의 운영] <통합>

3) [진료 관련 서비스 제공] <통합>

4) [입퇴원 환자관리체계] <보완>

진료의뢰 및 자원연계

5) [의료기관내 진료의뢰체계]

6) [의료기관간 진료의뢰체계] <보완>
7) [사회복지 서비스] <보완>

보건의료정책 준수도

8) [선택진료제 운영]

9) [의료기관 회계준칙 준수]

1.2 인력관리

인사관리체계

1) [인사관리기획] <신규>	1

2) [인사정보관리]	3

3) [인력평가] <신규>	5

직원교육

4) [직원교육체계] <신규>	6

5) [의사직 교육] <통합>	7

6) [간호직 교육]

7) [일반직원 교육]

의료인력 인력충족성

8) [의사인력 충족성] <통합>	10

9) [간호인력 충족성] <통합>	12

1.2 인력관리

인사관리체계

1) [인사관리기획] <신규>	1

2) [인사정보관리]	3

3) [인력평가] <신규>	5

직원교육

4) [직원교육체계] <신규>	6

5) [의사직 교육] <통합>	7

6) [간호직 교육]

7) [일반직원 교육]

의료인력 인력충족성

8) [의사인력 충족성] <통합>	10

9) [간호인력 충족성] <통합>	12

1.2 인력관리

인사관리체계

1) [인사관리기획] <신규>	1

2) [인사정보관리]	3

3) [인력평가] <신규>	5

직원교육

4) [직원교육체계] <신규>	6

5) [의사직 교육] <통합>	7

6) [간호직 교육]

7) [일반직원 교육]

의료인력 인력충족성

8) [의사인력 충족성] <통합>	10

9) [간호인력 충족성] <통합>	12

1.2 인력관리

인사관리체계

1) [인사관리기획] <신규>	1

2) [인사정보관리]	3

3) [인력평가] <신규>	5

직원교육

4) [직원교육체계] <신규>	6

5) [의사직 교육] <통합>	7

6) [간호직 교육]

7) [일반직원 교육]

의료인력 인력충족성

8) [의사인력 충족성] <통합>	10

9) [간호인력 충족성] <통합>	12

1.6.1 [질 향상 활동 지원체계] (1.7.1 보완)

평가목적

◦ 의료기관은 의료의 질 향상 및 환자안전 활동을 기획, 통합, 조정, 지원하기 위한 관련 위원회 및 전담조직, 인력을 갖추어야 한다.

조사항목

㉠ 질 향상 및 환자안전 계획 수립 및 평가<신규>	㉡ 질 향상 위원회

㉢ 질 향상 실무 담당자

평가요소: C

문항구분: 정규

조사유형: 현지조사

조 사 자: 간호사III

조사장소: 질 향상 업무부서

대상기간: 조사시행 전년도 1년간

조사대상: 질 향상 업무담당자

현지준비: 질 향상 및 환자안전 활동 계획서와 결과 평가서, 질 향상 위원회 회의 및 활동자료, 질 향상 실무관련 담당자 업무기술서, 회의록, 공문 및 활동실적 증빙 서류 등

조사방법:

㉠ 질 향상 및 환자안전 계획 수립 및 평가<신규>

1) 관련자료 및 담당자와의 면담을 통해, 병원전체 차원의 질 향상과 환자안전 증진을 위한 연간 활동 계획서와 결과 평가서가 있는지 확인하여 기재한다. 단, 병원장과 질 향상 위원회를 포함하여 병원경영층의 승인이 있는 경우에 한하여 ‘유’로 기재한다.

㉡ 질 향상 위원회

2) 병원에서 공식적인 질 향상 위원회의 구성여부를 확인하고, 질 향상 위원회가 구성되어 있는 경우에는 조사시행 전년도 1년간의 위원회 회의록 및 활동자료를 확인하여 위원회 개최, 활동내역, 구성원, 위원장의 직위 및 직종을를 조사하여 기재한다.

㉢ 질 향상 실무 담당자

3) 질 향상 실무담당자는 전담과 겸임으로 구분하여 기재한다. 전담은 정규직 및 비정규직, 전문인력과 보조인력을 각각 구분하여 직종별 배치인원을 기재하되, 비정규직은 배치인원 및 주당 질 향상 활동시간을 기재한다. 겸임은 감염관리 겸임과 그 외 기타업무 겸임으로 구분하여 직종 및 주당 활동시간을 기재한다. 주당 활동시간은 담당자 면담 및 질 향상 업무관련 회의록, 공문, 활동실적 등을 포함한 증빙 서류를 참조한다.

Ⅴ. 평가기준 및 지침

정    의 :

1) 질 향상 위원회는 병원전체차원에서 의료 및 병원서비스의 질 향상을 유도하기 위함을 목적으로 하고 있는 병원의 공식적인 중앙 위원회로 적정진료위원회, 진료보장위원회, CQI 위원회 등을 말한다. 하며, 명칭은 다르더라도 이러한 기능을 수행하는 위원회가 있으면 질 향상 위원회가 구성되어 있는 것으로 인정한다.

2) 의료기관의 연간 질 향상 프로그램 기획 및 수행평가란 의료기관 전체 차원에서 연간 의료의 질 향상을 위한 프로그램을 계획하고 실행하며, 그 수행도를 모니터하고 평가하는 활동 등을 포함한다.

3) 질 향상 실무 담당자중 전담은 질 향상 관련 업무를 상근하며 담당하는 경우를 말하며, 겸임은 근무시간 중 질 향상 업무 이외 다른 업무(감염관리 또는 기타업무 등)도 수행하는 경우를 말한다.

조 사 표: 질 향상 활동 체계; 조사표 1.6.1

2007 의료기관 평가 지침서

질 향상 활동 체계: 조사표 1.6.1 <질 향상 활동 지원체계>

㉠ 질 향상 및 환자안전 계획 수립 및 평가<신규>					질 향상 및 환자안전 활동 계획서				□ 유 □ 무
					질 향상 및 환자안전 활동 결과 평가서				□ 유 □ 무
구분									내용
									예 아니오
㉡ 질 향상 위원회	위원회 구성여부								□ □
	위원장
	위원회 개최						정기적 개최여부		□ □
							연간 개최 횟수		회
	활동 내역		의료기관의 연간 질 향상 프로그램 기획 및 수행평가						□ □
			의료기관수준의 임상 질 지표 선정 및 측정에 관한 사항						□ □
			질 향상 교육에 관한 사항						□ □
			질 향상 활동 개선활동 내용 심의						□ □
			질 향상 활동 결과 분석, 평가, 환류(feedback) 등의 사항						□ □
			질 향상 활동 행정 지원(포상, 경진대회 등)						□ □
			기타 활동( )						□ □
	구성원		□ 의사 □ 간호사 □ 의무기록사 □ 관리직 □ 약사 □ 영양사 □ 의료기사 □ 기타( )
	위원장		직위			□ 병원장 □ 진료부(원)장 □ 기획부서장 □ 행정부서장 □ 간호부서장 □ 기타( )
			직종			□ 의사 □ 간호사 □ 관리직 □ 기타( )
구분							정규직 배치인원(명)	비정규직
								배치인원(명)		질 향상 활동시간 (시간/주)
㉢ 질 향상 실무담당자	전담	전문직		의사
				간호사
				의무기록사
				기타( )
				소계
		보조인력
	겸임	병원감염 관리겸임		직종			□ 간호사 □ 의무기록사 □ 기타( )
				질 향상 활동시간			시간 / 주
		기타업무 겸임		직종			□ 간호사 □ 의무기록사 □ 기타( )
				질 향상 활동시간			시간 / 주

1.6.2 [질 향상 자료 수집 및 모니터링] <신규>

평가목적

◦ 의료기관은 의료 질 향상 활동의 우선순위를 결정하고 개선활동을 시행하기 위해 자료를 수집하고 모니터링해야 한다.

조사항목

㉠ 과제선정 배경, 지표 정의, 지표측정자료, 모니터링, 개선활동 수행, 질 향상 위원회 보고

평가요소: B

문항구분: 정규

조사유형: 현지조사

조 사 자: 의사

조사장소: 질 향상 업무부서

대상기간: 조사시행 전 6개월간

조사대상: 질 향상 및 환자안전 담당자

현지준비: 질 향상 위원회 회의록, 질 향상 사업계획서, 질 향상 과제 목록 및 증빙자료(질 향상 자료수집 및 모니터링 자료 등)

조사방법:

1) 질 향상 실무담당자를 면담하고 질 향상 위원회 회의록 및 질 향상 사업계획서를 확인하여, 조사시행 전 6개월간 질 향상 위원회 등 병원전체 차원에서 우선순위에 근거하여 질 향상 과제로 선정한 질 향상 과제를 파악한다.

2) 질 향상 과제 목록 중 임의로 5개를 선정하여 질 향상 과제명, 과제선정 배경, 지표정의, 지표측정자료, 모니터링 여부, 개선활동 수행 내용, 질 향상 위원회 보고 여부를 확인하여 기재한다. 단, 질 향상 과제의 활동을 증빙할 수 있도록 관련 회의록, 공문, 자료수집 도구 및 원자료(raw data), 개선활동 수행 근거자료, 보고서등을 확인하며 조사한다.

정    의:

1) 질 향상 과제에는 임상질지표(clinical indicators), 진료계획표(critical pathway) 등이 포함된다.

2) 개선활동 수행은 문제의 재발을 방지하고, 예방하기 위한 개선안 마련, 적용, 개선안 적용 후 효과를 주기적으로 평가하는 일련의 과정으로, 개선안에는 병원 시스템․프로세스 개선, 지침․프로토콜 제작 또는 보완, 직원 교육, 인력 및 장비 지원 등이 포함된다.

조 사 표: 질 향상 자료수집 및 모니터링; 조사표 1.6.2

질 향상 자료수집 및 모니터링: 조사표 1.6.2 <질 향상 자료수집 및 모니터링>

구분	질 향상 과제명	과제선정 배경	지표정의	지표측정자료	모니터링 여부	개선활동 수행 여부	질 향상 위원회 보고 여부
1		□ 예 □ 아니오	□ 예 (지표명: ) □ 아니오	□ 예 □ 아니오	□ 예 □ 아니오	□ 예 □ 아니오	□ 예 □ 아니오
2		□ 예 □ 아니오	□ 예 (지표명: ) □ 아니오	□ 예 □ 아니오	□ 예 □ 아니오	□ 예 □ 아니오	□ 예 □ 아니오
3		□ 예 □ 아니오	□ 예 (지표명: ) □ 아니오	□ 예 □ 아니오	□ 예 □ 아니오	□ 예 □ 아니오	□ 예 □ 아니오
4		□ 예 □ 아니오	□ 예 (지표명: ) □ 아니오	□ 예 □ 아니오	□ 예 □ 아니오	□ 예 □ 아니오	□ 예 □ 아니오
5		□ 예 □ 아니오	□ 예 (지표명: ) □ 아니오	□ 예 □ 아니오	□ 예 □ 아니오	□ 예 □ 아니오	□ 예 □ 아니오

1.6.3 [질 향상 활동 직원 이해도] (1.7.6)

평가목적

◦ 의료기관은 모든 직원이 의료의 질 향상 과제를 인지하고 이와 관련된 정보를 직원간에 공유하도록 하여야 한다.

조사항목

㉠ 주제 이해	㉡ 개선활동 이해

㉢ 진행상황 및 결과 이해

평가요소: B

문항구분: 정규

조사유형: 현지조사

조 사 자: 간호사III

조사장소: 질 향상 업무부서

대상기간: 조사시행 전 6개월간

조사대상: 서비스 부문별(진료서비스, 간호서비스, 응급진료서비스, 중환자진료서비스, 급식서비스, 외래진료서비스, 수술서비스, 약제서비스, 원무서비스, 진단검사의학서비스, 방사선서비스, 의무기록서비스, 물리치료서비스 등)(진료부문(내과계, 외과계), 간호부문, 약제부문, 검사부문, 행정부문, 다직종 공동 부문 등) 실무담당 질 향상 활동 참여 직원 9명

현지준비: 질 향상 위원회 회의 자료 및 질 향상 활동 기록 자료

조사방법:

1) 질 향상 업무담당자와의 면담을 통해 조사시행 전 6개월간 질 향상 활동 기록 자료를 확인하여 진행되었거나 현재 진행하고 있는 질 향상 활동을 확인한다.

2) 1)의 질 향상 활동 중 3개를 임의로 선정하여, 해당 활동별로 진행 시 관련된 3개 부서에서 근무한 직원 각 3명(총 9명)을 선정한다.

3) 선정된 직원을 대상으로 해당 질 향상 활동에 관한 개선활동 주제, 개선활동 방법, 진행상황 및 결과를 충분히 이해하고 있는지 여부를 관련 자료에 기초한 질문을 통해 평가하여 기재한다.

4) 하나의 질 향상 활동과 관련하여 여러 가지 개선활동을 전개한 경우, 한 가지라도 관련자료 내용과 일치하면 적합하다고 판정한다.

5) 결과 및 진행 상황을 직원에게 환류(feedback)하는 의사소통 경로(정보지, 인트라넷/인터넷, 회의 등)는 증빙자료 및 현지조사를 통하여 확인하여야 한다.

설문문항:

- 귀 부서(팀)에서 진행한 질 향상 활동의 주제는 무엇입니까?(주제이해)

- 질 향상 과제의 개선활동은 어떤 내용입니까?(개선활동이해)

- 어느 정도 진행되었으며, 어떤 결과를 나타내었습니까?(결과 및 진행상황 이해)

조 사 표: 질 향상 개선 활동 시행 및 유지; 조사표 1.6.3

질 향상 개선활동 시행 및 유지: 조사표 1.6.3 <질 향상 활동 직원 이해도>

서비스부문	질향상과제명	실무자 이해도				의사소통경로
		면담자	주제이해	개선활동 이해	진행상황 및 결과 이해	종별
			적합 부적합	적합 부적합	적합 부적합	정보지	인트라넷/인터넷	회의	기타
		부서( ) 직종( ) 이름( )	□ □	□ □	□ □	□	□	□	□
		부서( ) 직종( ) 이름( )	□ □	□ □	□ □	□	□	□	□
		부서( ) 직종( ) 이름( )	□ □	□ □	□ □	□	□	□	□
		부서( ) 직종( ) 이름( )	□ □	□ □	□ □	□	□	□	□
		부서( ) 직종( ) 이름( )	□ □	□ □	□ □	□	□	□	□
		부서( ) 직종( ) 이름( )	□ □	□ □	□ □	□	□	□	□
		부서( ) 직종( ) 이름( )	□ □	□ □	□ □	□	□	□	□
		부서( ) 직종( ) 이름( )	□ □	□ □	□ □	□	□	□	□
		부서( ) 직종( ) 이름( )	□ □	□ □	□ □	□	□	□	□

1.6.4 [질 향상 활동 실적성과] (1.7.4 보완)

평가목적

◦ 의료기관은 효율적이며 적절하게 서비스 부문별 개선활동이 이루어지도록 함으로 의료의 질 향상을 유도하여야 한다.

조사항목

㉠ 질 향상 활동: 문제 개요, 핵심지표, 자료수집, 분석 및 해석, 개선 전략, 활동 효과

평가요소: B

문항구분: 시범정규

조사유형: 현지조사

조 사 자: 간호사III

조사장소: 질 향상 업무부서

대상기간: 조사시행 전년도 1년간

조사대상: 질 향상 업무담당자, 서비스 부문별 질 향상 책임자(진료서비스, 간호서비스, 응급진료서비스, 중환자진료서비스, 급식서비스, 외래진료서비스, 수술서비스, 약제서비스, 원무서비스, 진단검사의학서비스, 방사선서비스, 의무기록서비스, 물리치료서비스 등)(진료부문(내과계, 외과계), 간호부문, 약제부문, 검사부문, 행정부문, 다직종 공동 부문)

현지준비: 조사시행 전년도 1년간의 질 향상 활동 자료

조사방법:

1) 조사시행 전년도 1년간 질 향상 활동기록 자료를 확인하여 임상부문과 비임상 부문으로 구분하여 서비스 부문별 질 향상 활동 과제를 기재하고, 활동시작일, 모니터링 간격, 결과분석, 결과환류, 활동기록 충실도, 팀 접근여부를 진료부문(내과계, 외과계), 간호부문, 약제부문, 검사부문, 행정부문, 다직종 공동 참여 부문별로 임의로 1개씩(총 6개) 과제를 선정하여, 질 향상 활동 주제, 문제 개요, 핵심지표, 자료수집, 분석 및 해석, 개선전략, 활동효과 여부를 관련 증빙자료(회의록, 자료수집 도구 및 원자료(raw data), 개선활동 수행 근거자료 등)를 확인하여 기재한다.

2) 임상부문의 질 향상 활동은 임상 질 지표(clinical indicators), 표준진료지침(critical pathway), 기타 질 향상 활동으로 구분하여 기재한다.

정    의:

1) 질 향상 활동 기록의 충실도는 질 향상 활동 관련기록에 질 향상 활동 주제 선정, 개선활동 방법, 결과 분석, 모니터링 방법 및 주기, 결과 환류(feedback) 방법, 관련 참여부서 등이 상세하게 기록되어야 적합한 것으로 판정한다.

1) 다직종 공동 부문은 진료부문, 간호부문, 약제부문, 검사부문, 행정부문 등 최소 2개 부문 이상, 2개 직종 이상이 참여하여 공동으로 질 향상 활동을 시행한 경우를 말한다.

조 사 표: 질 향상 개선활동 시행 및 유지; 조사표 1.6.4

질 향상 개선활동 시행 및 유지: 조사표 1.6.4 <질 향상 활동 성과>

구분	부문	질 향상 활동 주제	문제개요	핵심지표	자료수집	분석 및 해석	개선전략	활동효과
1	진료부문1 (내과계)		□ 예 □ 아니오	□ 예 □ 아니오	□ 예 □ 아니오	□ 예 □ 아니오	□ 예 □ 아니오	□ 예 □ 아니오
2	진료부문2 (외과계)		□ 예 □ 아니오	□ 예 □ 아니오	□ 예 □ 아니오	□ 예 □ 아니오	□ 예 □ 아니오	□ 예 □ 아니오
3	간호부문1		□ 예 □ 아니오	□ 예 □ 아니오	□ 예 □ 아니오	□ 예 □ 아니오	□ 예 □ 아니오	□ 예 □ 아니오
4	간호부문2		□ 예 □ 아니오	□ 예 □ 아니오	□ 예 □ 아니오	□ 예 □ 아니오	□ 예 □ 아니오	□ 예 □ 아니오
5	약제부문		□ 예 □ 아니오	□ 예 □ 아니오	□ 예 □ 아니오	□ 예 □ 아니오	□ 예 □ 아니오	□ 예 □ 아니오
6	검사부문		□ 예 □ 아니오	□ 예 □ 아니오	□ 예 □ 아니오	□ 예 □ 아니오	□ 예 □ 아니오	□ 예 □ 아니오
7	행정부문		□ 예 □ 아니오	□ 예 □ 아니오	□ 예 □ 아니오	□ 예 □ 아니오	□ 예 □ 아니오	□ 예 □ 아니오
8	다직종 공동 부문		□ 예 □ 아니오	□ 예 □ 아니오	□ 예 □ 아니오	□ 예 □ 아니오	□ 예 □ 아니오	□ 예 □ 아니오

질 향상 체계: 조사표 4-1 <질 향상 활동 실적 : 임상부문>

임상부문의 질 향상 활동 실적			□ 유 □ 무
구분	서비스부문	질 향상 활동 주제	활동시작일	모니터링 간격	결과 분석	결과 환류	활동기록 충실도	팀접근 여부
임상 지표(clinical indicators)
1			월 일	□ 1회시행 □ 비정기, 2회이상 □ 정기, ( 회)	□ 시행 □ 미시행 □ 미해당	□ 시행 □ 미시행 □ 미해당	□ 적합 □ 부적합	□ 예 □ 아니오
2			월 일	□ 1회시행 □ 비정기, 2회이상 □ 정기, ( 회)	□ 시행 □ 미시행 □ 미해당	□ 시행 □ 미시행 □ 미해당	□ 적합 □ 부적합	□ 예 □ 아니오
표준진료지침(critical pathway)
1			월 일	□ 1회시행 □ 비정기, 2회이상 □ 정기, ( 회)	□ 시행 □ 미시행 □ 미해당	□ 시행 □ 미시행 □ 미해당	□ 적합 □ 부적합	□ 예 □ 아니오
2			월 일	□ 1회시행 □ 비정기, 2회이상 □ 정기, ( 회)	□ 시행 □ 미시행 □ 미해당	□ 시행 □ 미시행 □ 미해당	□ 적합 □ 부적합	□ 예 □ 아니오
기타 활동
1			월 일	□ 1회시행 □ 비정기, 2회이상 □ 정기, ( 회)	□ 시행 □ 미시행 □ 미해당	□ 시행 □ 미시행 □ 미해당	□ 적합 □ 부적합	□ 예 □ 아니오
2			월 일	□ 1회시행 □ 비정기, 2회이상 □ 정기, ( 회)	□ 시행 □ 미시행 □ 미해당	□ 시행 □ 미시행 □ 미해당	□ 적합 □ 부적합	□ 예 □ 아니오

주: 조사표가 부족할 경우에는 별도로 복사하여 기재한다.

질 향상 체계: 조사표 4-2 <질 향상 활동 실적 : 비임상부문>

비임상부문의 질 향상 활동 실적			□ 유 □ 무
구분	서비스부문	질 향상 활동 주제	활동시작일	모니터링 간격	결과 분석	결과 환류	활동기록 충실도	팀접근 여부
1			월 일	□ 1회시행 □ 비정기, 2회이상 □ 정기, ( 회)	□ 시행 □ 미시행 □ 미해당	□ 시행 □ 미시행 □ 미해당	□ 적합 □ 부적합	□ 예 □ 아니오
2			월 일	□ 1회시행 □ 비정기, 2회이상 □ 정기, ( 회)	□ 시행 □ 미시행 □ 미해당	□ 시행 □ 미시행 □ 미해당	□ 적합 □ 부적합	□ 예 □ 아니오
3			월 일	□ 1회시행 □ 비정기, 2회이상 □ 정기, ( 회)	□ 시행 □ 미시행 □ 미해당	□ 시행 □ 미시행 □ 미해당	□ 적합 □ 부적합	□ 예 □ 아니오
4			월 일	□ 1회시행 □ 비정기, 2회이상 □ 정기, ( 회)	□ 시행 □ 미시행 □ 미해당	□ 시행 □ 미시행 □ 미해당	□ 적합 □ 부적합	□ 예 □ 아니오
5			월 일	□ 1회시행 □ 비정기, 2회이상 □ 정기, ( 회)	□ 시행 □ 미시행 □ 미해당	□ 시행 □ 미시행 □ 미해당	□ 적합 □ 부적합	□ 예 □ 아니오
6			월 일	□ 1회시행 □ 비정기, 2회이상 □ 정기, ( 회)	□ 시행 □ 미시행 □ 미해당	□ 시행 □ 미시행 □ 미해당	□ 적합 □ 부적합	□ 예 □ 아니오

1.6.5 [환자안전 관리체계] <신규>

평가목적

◦ 의료기관은 환자 안전에 부정적인 영향을 미치는 사건 및 사고에 대한 관리체계를 구축하여 환자안전 위험요인을 감소시키고 개선 및 예방 전략을 수립․실행하는 등 환자안전을 증진하도록 노력하여야 한다.

조사항목

㉠ 환자안전보장지침 구비	㉡ 환자안전관리위원회

㉢ 환자안전 보고체계	㉣ 환자안전 증진 예방 활동<시범>

평가요소: B

문항구분: 정규

조사유형: 현지조사

조 사 자: 간호사III

조사장소: 질 향상 및 환자안전 담당부서, 병동, 중환자실

대상기간: 조사시행 전 1년간, 조사시행 전 6개월간

조사대상: 질 향상 및 환자안전 담당자

현지준비: 환자안전 보장지침, 환자안전관리위원회 회의 및 활동자료, 환자안전 보고체계 증빙 자료(보고양식지, 보고실적, 보고사례 등), 환자안전 증진 예방 활동 사례 증빙 자료

조사방법:

㉠ 환자안전보장지침 구비

1) 조사대상 병원의 환자안전 보장지침 구비여부를 확인하여 기재한다.

㉡ 환자안전관리위원회

2) 환자안전관리위원회의 구성여부를 확인하고, 환자안전관리위원회가 구성되어 있는 경우에는 조사시행 전년도 1년간의 위원회 구성원, 회의록 및 활동자료를 확인하여 연간 개최횟수를 조사하여 기재한다.

㉢ 환자안전 보고체계

3) 환자안전 보고체계가 있는 경우, 보고양식지 구비여부, 보고방법을 확인하여 기재한다. 단, 환자안전 보고체계는 부서단위에 국한된 보고체계가 아닌 병원 전체 차원의 중앙화된 보고체계를 말하며 병원장에게 보고된 실적이 있어야 인정한다.

4) 의사, 병동 및 중환자실 간호사 각 1명(총 3명)을 임의로 선정하여 면담을 통해 환자안전 보고 체계 이용 방법 숙지여부를 확인한다. 해당 병원의 환자안전 보고체계가 수립되어 있지 않은 경우에는 ‘미해당’으로 기재한다.

5) 조사시행 전 6개월간 환자안전 보고체계를 통해 접수된 사례에 대한 처리자료를 검토하여 원인분석 실시여부, 개선활동 수행 기록여부를 확인하여 기재한다.

㉣ 환자안전 증진 예방 활동<시범>

6) 조사시행 전 6개월간 발생한 환자안전 증진을 위하여, 오류나 사건․사고의 발생가능성이 높은 프로세스를 점검하여 사건이나 사고의 발생 이전에 위험 요인을 제거하기 위한 예방프로그램 시행 여부와 예방 활동에 대한 효과 평가 여부를 확인하여 기재한다.

정    의:

1) 환자안전보장지침이란 잘못된 환자/위치/시술․수술(wrong patient/site/procedure․surgery), 투약오류, 자살, 낙상 등 환자안전관련 사항에 대한 예방, 활동지침 및 보고체계 등 직원이 숙지해야 할 사항 등이 기록된 것을 말한다.

2) 환자안전관리위원회란 잘못된 환자/위치/시술․수술(wrong patient/site/procedure․surgery), 투약오류, 자살, 낙상 등 환자안전관련 사항에 대해, 문제분석, 개선계획 수립 및 개선활동에 대한 효과를 모니터링 하는 등 의료기관의 환자안전관리를 주관하는 위원회를 말하며, 환자안전관리위원회와 명칭이 다르더라도 이러한 기능을 수행하는 위원회가 있으면 환자안전관리위원회가 있는 것으로 인정한다.

3) 환자안전 보고체계에서 보고되어야 할 사례에는 잘못된 환자/위치/시술․수술(wrong patient/site/procedure․surgery), 수혈반응, 투약오류, 자살, 낙상 등 사망이나 심각한 신체적 또는 심리적 손상, 위험을 초래하는 예기치 못한 사건․사고 외에도, 발생 전에 발견되어 결과에는 영향을 미치지 않았지만, 발생 시 심각한 결과를 초래할 수 있는 시스템이나 업무 과정상의 문제(nearmiss)까지 포함된다.

4) 개선활동 수행이란 문제의 재발을 방지하고, 예방하기 위한 개선안 마련, 적용, 개선안 적용 후 효과를 주기적으로 평가하는 일련의 과정으로, 개선안에는 병원 시스템․프로세스 개선, 지침․프로토콜 제작 또는 보완, 직원 교육, 인력 및 장비 지원 등이 포함된다.

조 사 표: 환자안전 관리체계; 조사표 1.6.5

질 향상 및 환자안전: 조사표 1.6.5 <환자안전 관리체계>

구 분		내 용
환자안전보장지침 구비 여부		□ 예 □ 아니오
환자안전관리위원회<이동>		구성여부		□ 예 □ 아니오
		연간개최횟수		회
환자안전 관리	보고체계 <신규>	보고체계 구비 여부		□ 예 □ 아니오
		보고 양식지 구비		□ 예 □ 아니오
		보고 방법		□ 우편 □ 인트라넷 □ 담당직원 면담 □ 기타( )
		보고 체계 숙지 여부	의사	□ 예 □ 아니오 □ 미해당
			병동 간호사	□ 예 □ 아니오 □ 미해당
			중환자실 간호사	□ 예 □ 아니오 □ 미해당
	원인분석 및 개선활동 수행	원인분석 실시		□ 예 □ 아니오
		개선활동 수행		□ 예 □ 아니오
환자안전증진 예방 활동<시범>		예방 활동 사례 여부		□ 예 □ 아니오
		예방 활동 효과 평가 여부		□ 예 □ 아니오

1.6.6 [환자안전 보장활동] (1.6.8) <보완>

평가목적

◦ 의료기관은 환자의 안전사고를 예방하고 관리하기 위한 적절한 활동을 수행하여야 한다.

조사항목

㉠ 침습적 시술 및 수술 위치 표지	㉡ 낙상위험환자 관리

㉢ 육체적 구속 및 안정관리	㉣ 의사소통관련 환자안전관리: 구두지시<신규>

평가요소: B

문항구분: 시범정규

조사유형: 현지조사

조 사 자: 간호사III

조사장소: 수술장, 내과계 병동, 신경과․정신과 병동 및 중환자실, 질 향상 및 위험환자안전관리부서

대상기간: 조사시행 당일

조사대상: 질 향상 및 위험환자안전관리 담당자, 안전사고 담당자

현지준비: 환자안전보장지침, 침습적 시술 및 수술 표지 관련지침, 조사시행 당일 수술일정표, 낙상위험환자평가도구, 병원현황표 [일반병동 환자분류] 평가결과, 육체적 구속 및 안정관리 지침, 구두지시 수행지침, 환자안전관리위원회 회의 및 활동자료

조사방법:

㉠ 침습적 시술 및 수술 위치 표지

1) 침습적 시술이나 수술 시에 대상 환자, 시술 및 수술 위치 확인을 위한 지침(환자안전보장지침)의 구비여부를 확인하여 기재한다.

2) 조사시행 당일 수술일정표를 확인하여 좌우방향의 구분, 수술 위치 확인 등이 필요한 시술이나 수술(예: 손․발 등의 다중적인 구조, 척추) 예정환자 5명을 임의로 선정하여 의무기록번호, 진료과, 수술명, 수술 위치를 확인하여 기재한다. 해당 환자의 수술(시술) 시간에 수술실(처치실)을 방문하여 환자확인, 환자의 수술(시술) 부위에 대한 표지(marking)여부, 수술에 참여하는 의사, 간호사, 환자간의 의사소통을 통해 수술 부위에 대한 확인과정을 수행하는지를 조사하여 기재한다. 5명에 대한 조사를 완료하지 못한 경우에는 빈칸에 사유를 기재한다.

㉡ 낙상위험환자 관리

3) 낙상의 위험이 있는 환자에 대한 예방활동이 이루어지고 있는지를 [일반병동 환자분류] 평가결과 위생, 영양, 운동 및 활동 항목 중 2개 항목 이상 ‘3점’ 또는 ‘4점’인 환자 중 조사시행 당일 내과계 병동에서 재원일이 3일 이상인 환자 2명을 임의로 선정하여 의무기록번호, 병동명을 기재한다.

4) 조사대상 환자가 재원하고 있는 병동 간호사와의 면담을 통해 낙상의 위험이 있는 환자에 대한 평가도구가 마련되어 있는지를 확인하여 기재한다.

5) 조사대상환자의 의무기록을 확인하여 낙상위험평가가 수행되었는지를 확인하여 기재한다. 낙상위험평가 수행여부는 평가도구를 이용하여 평가한 내용이 의무기록에 기재된 경우만을 인정한다. 평가도구가 구비되어 있지 않은 경우에는 ‘미해당’으로 기재한다.

6) 낙상위험감소를 위한 개선활동이 이루어졌는지 관련 근거자료를 확인하여 수행여부를 기재한다.

㉢ 육체적 구속 및 안정관리

7) 환자의 육체적 구속 및 안정관리가 필요한 상황 및 절차에 대한 지침의 구비여부를 확인하여 기재한다.

8) 조사시행 전년도 1년간  신경과, 정신과 병동 및 중환자실 재원환자 중에서 육체적 구속 및 안정조치가 적용되었던 환자 5명을 임의로 선정하여 해당 환자의 의무기록을 통해 의사 처방여부, 육체적 구속 및 안정조치 후의 환자상태에 대한 평가 기록여부를 확인하여 기재한다.

㉣ 의사소통관련 환자안전관리: 구두지시<신규>

9) 해당병원에서 구두지시 수행지침을 구비하고 있는지 여부를 확인하여 기재한다.

10) 구두지시 수행지침이 구비되어 있는 경우, 의사, 병동 및 중환자실 간호사 각 1명(총 3명)을 임의로 선정하여 구두지시 수행지침 숙지 여부를 확인한다. 해당 병원에 구두지시 수행지침이 구비되어 있지 않으면 ‘미해당’으로 기재한다.

8) 환자안전관리위원회의 구성여부를 확인하고, 환자안전관리위원회가 구성되어 있는 경우에는 조사시행 전년도 1년간의 위원회 회의 및 활동자료를 확인하여 연간 개최횟수를 조사하여 기재한다.

정    의:

1) 환자확인은  2가지 이상의 방법(예, 환자성명, 의무기록번호, 생년월일 등)으로 환자를 확인하여 잘못된 환자(wrong patient)에게 처치 등을 수행하는 것을 예방하는 활동을 말한다.

2) 구두지시 수행지침은 구두지시(verbal order, telephone order)를 불가피하게 지시하거나 수행해야 할 경우, 구두지시사항을 기록하고 구두로 재확인(read-back)하는 과정 등의 구두지시로 인해 발생할 수 있는 오류를 최소화하기 위해 의료진이 준수해야 할 내용이 포함된 지침을 말한다.

조 사 표: 환자안전관리; 조사표 1.6.6

질 향상 및 환자안전: 조사표 1.6.6 <환자안전 보장활동>

구 분	내 용
㉠ 침습적 시술 및 수술 위치 표지	수술부위 표지 지침 구비여부					□ 예 □ 아니오
	의무기록번호		진료과		수술명	수술 부위 위치	환자 확인		수술부위 표지여부	수술부위 확인시행여부
							예 아니오		예 아니오	예 아니오
	1						□ □		□ □	□ □
	2						□ □		□ □	□ □
	3						□ □		□ □	□ □
	4						□ □		□ □	□ □
	5						□ □		□ □	□ □
㉡ 낙상위험 환자관리	의무기록번호		1					2
	병동명
	평가도구 구비여부		□ 예 □ 아니오					□ 예 □ 아니오
	평가수행여부		□ 예 □ 아니오 □ 미해당					□ 예 □ 아니오 □ 미해당
	낙상위험감소를 위한 개선활동 수행 여부<신규>							□ 예 □ 아니오
㉢ 육체적 구속 및 안정관리	육체적 구속 및 안정관리 지침 구비여부							□ 예 □ 아니오
	의무기록번호		의사처방여부					조치 후 환자상태에 대한 평가기록여부
			유 무					유 무
	1		□ □					□ □
	2		□ □					□ □
	3		□ □					□ □
	4		□ □					□ □
	5		□ □					□ □
㉣ 의사소통관련 환자안전관리: 구두지시<신규>	지침 구비 여부		□ 예 □ 아니오
	지침 숙지 여부		의사					□ 예 □ 아니오 □ 미해당
			병동 간호사					□ 예 □ 아니오 □ 미해당
			중환자실 간호사					□ 예 □ 아니오 □ 미해당
환자안전관리 위원회	구성여부		□ 예 □ 아니오
	연간개최횟수		회

< 2007 National Patient Safety Goals(JCAHO) >

	2007 National Patient Safety Goals(JCAHO)	‘07의료기관평가
		평가부문	유사평가문항
1	Improve the accuracy of patient identification 1) Use at least two patient identifiers when providing care, treatment or services.	환자진료	투약간호(투약오류방지)
		검사	수혈시, 검체 채취시 환자확인
		질향상과 환자안전	수술전 환자 확인
2	Improve the effectiveness of communication among caregivers 1) For verbal or telephone orders or for telephonic reporting of critical test results, verify the complete order or test result by having the person receiving the information record and "read-back" the complete order or test result 2) Standardize a list of abbreviations, acronyms, symbols, and dose designations that are not to be used throughout the organization. 3) Measure, assess and, if appropriate, take action to improve the timeliness of reporting, and the timeliness of receipt by the responsible licensed caregiver, of critical test results and values 4) Implement a standardized approach to "hand off" communications, including an opportunity to ask and respond to questions.	질향상과 환자안전	구두지시<신규>
		의료정보	병원표준 약어집<신규>
		검사	정도관리(Critical value) <신규>
3	Improve the safety of using medications 1) Standardize and limit the number of drug concentrations used by the organization. 2) Identify and, at a minimum, annually review a list of look-alike/sound-alike drugs used by the organization, and take action to prevent errors involving the interchange of these drugs 3) Label all medications, medication containers (for example, syringes, medicine cups, basins), or other solutions on and off the sterile field.	환자진료	투약간호(투약오류방지)
		약제	고위험군․고주의성 약품관리<신규>, 조제약 라벨링 적정성<신규>, 조제전 감사(처방오류방지), 약물부작용 모니터링
4	Reduce the risk of health care associated infections 1) Comply with current Centers for Disease Control and Prevention (CDC) hand hygiene guidelines 2) Manage as sentinel events all identified cases of unanticipated death or major permanent loss of function associated with a health care-associated infection.	감염관리	손씻기 활동<보완>
		질향상과 환자안전	환자안전 보고체계<신규>

	2007 National Patient Safety Goals(JCAHO)	‘07의료기관평가
		평가부문	유사평가문항
5	Accurately and completely reconcile medications across the continuum of care 1) There is a process for comparing the patient's current medications with those ordered for the patient while under the care of the organization. 2) A complete list of the patient's medications is communicated to the next provider of service when a patient is referred or transferred to another setting, service, practitioner or level of care within or outside the organization. The complete list of medications is also provided to the patient on discharge from the facility.	약제	자가투약의약품 관리<신규>
6	Reduce the risk of patient harm resulting from falls 1) Implement a fall reduction program including an evaluation of the effectiveness of the program	질향상과 환자안전	낙상환자위험관리
		시설환경 관리	입원편의시설: 낙상방지용 장치
7	Encourage patients' active involvement in their own care as a patient safety strategy		-

	Universal Protocol for Preventing Wrong-site, Wrong-person, Wrong-procedure Surgery 1) Use a pre-op verification process, such as a checklist, to confirm appropriate documents are available 2) Implement a process to mark the surgical site and involve the patient in the process. 3) Prior to the start of any surgical or invasive procedure, conduct a final "time out" verification to confirm the correct patient, procedure, and site.	질향상과 환자안전	수술부위 표지
	환자안전관리 체계		환자안전 보장지침, 환자안전관리위원회 환자안전보고체계, 환자안전증진 활동